Европейские подходы в лечении Гепатита С. Подробное описание схем лечения!

Введення

Вірус гепатиту С (Hepatitis C virus, ХГС, HCV) є однією з основних причин хронічних захворювань печінки в світі. Результати тривалого впливу ХГС можуть варіюватися від мінімальних змін до вираженого фіброзу та цирозу з або без розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК).

Кількість хронічно інфікованих осіб у світі становить близько 160 мільйонів, але більшість з них не знає про свою хворобу. Впровадження додаткових критеріїв для скринінгу ХГС є предметом великих дебатів між різними зацікавленими сторонами. За останні два десятиліття істотно просунулася вперед лікувальна робота з пацієнтами, що страждають захворюваннями печінки, асоційованими з ХГС. Ці рухи відбуваються завдяки поліпшенню розуміння патофізіології захворювання, удосконалення діагностичних процедур і поліпшенню терапії та профілактики.

Дані рекомендації з лікування гепатиту С, розроблені EASL, призначені для сприяння лікарям та іншим працівникам охорони здоров'я, а також пацієнтам та заінтересованим особам, у процесі прийняття клінічного рішення. У них описуються оптимальні варіанти ведення пацієнтів з гострими та хронічними інфекціями, асоційованими з ХГС.

Дані рекомендації поширюються на препарати, дозволені до застосування в Європейському Союзі на момент публікації.

1. Діагностика гострого і хронічного гепатитів С

Визначення антитіл до HCV є діагностичною пробою першої лінії при HCV інфекції (Al) У разі підозри на гострий гепатит З або у пацієнтів з ослабленим імунітетом проба на РНК HCV повинна бути частиною первісної оцінки (Al) Якщо виявляються антитіла до HCV, РНК HCV повинна визначатися за допомогою молекулярного чутливого методу (Al) Пацієнти, позитивні за анти-HCV і негативні по РНК HCV, підлягають повторному тестуванню на РНК HCV через 3 місяці для підтвердження одужання (Al)

2. Скринінг хронічного гепатиту C

Скринінг ХГС має бути рекомендований для цільових популяцій, які визначаються виходячи з місцевої епідеміології інфекції ХГС, в ідеальному випадку в рамках державних програм (A1) Скринінг ХГС має ґрунтуватися на визначенні ХГС антитіл (Al) В цілях сприяння скринінгу ХГС антитіл та покращення доступу до лікування замість класичного імуноферментного аналізу можливе використання швидких діагностичних тестів (BI) Якщо в загалі, виявлені антитіла до HCV, РНК HCV повинна визначатися за допомогою молекулярного чутливого методу для виявлення пацієнтів з поточної інфекцією (Al)

3. Цілі і кінцеві точки лікування ХГС

Метою лікування є елімінація ХГС-інфекції для запобігання цирозу печінки, декомпенсації цирозу, ГЦК, важких позапечінкових проявів і смерті (A1) Кінцевою точкою лікування є неопределяемо РНК HCV при визначенні чутливим методом (<15 МО / мл) через 12 тижнів (УВО 12) і 24 тижні (УВО 24) після завершення лікування (A1)У пацієнтів з вираженим фіброзом і цирозом елімінація HCV знижує швидкість декомпенсації і може зменшити, хоча і не виключає, ймовірність розвитку ГЦК. У таких пацієнтів спостереження за ГЦК має бути продовжено після елімінації ХМР. (Al)

У пацієнтів з декомпенсованим цирозом елімінація ХМР знижує необхідність трансплантації печінки. Вплив елімінації ХМР на середньострокову і довгострокову виживаність у таких пацієнтів невідомо (B2)

4. Оцінка до початку терапії

Слід встановити причинно-наслідковий зв'язок між ХМР-інфекцією і захворюванням печінки (A1) Необхідно оцінити вплив супутніх захворювань на прогресування ураження печінки і прийняти відповідні коригувальні заходи (A1) До початку терапії повинна бути оцінена тяжкість ураження печінки. Виявлення пацієнтів з цирозом особливо важливо, оскільки прогноз у них піддається зміни, і схема лікування може бути адаптована (A1) Спочатку стадії фіброзу можуть бути оцінені неінвазивними методами, біопсія печінки призначена для випадків, де є сумніви або підозрюється додаткова етіологія (A1) Виявлення та кількісне визначення РНК ХМР повинні бути виконані чутливим методом з нижньою межею виявлення <15 МО / мл (Al) Генотип ХМР і підтип 1-го генотипу (1a / 1b) повинен визначатися перед початком лікування і буде обумовлювати вибір терапії ^ 1) Визначення IL28B не є необхідною умовою для лікування гепатиту С новими противірусними препаратами прямої дії (ПППД) (Al) Тестування на резистентність до ХМР не слід робити перед лікуванням, так як у пацієнтів як без, так і з обумовленими кількостями резистентних варіантів при секвенування популяцій до початку лікування спостерігається дуже висока частота УВО (за винятком пацієнтів, інфікованих підтипом 1а, які отримують ком¬бінацію PegIFN -α, рибавірину та сімепревіра) (Al)

5. Показання до лікування: кого слід лікувати?

Усіх пацієнтів з компенсованим або декомпенсованим хронічним ураженням печінки, викликаним ХМР, як отримували, так і не отримували лікування раніше, слід розглядати як кандидатів на лікування (Al) Лікування пацієнтів з вираженим фіброзом або цирозом (F3-F4 за шкалою METAVIR) має бути пріоритетним (Al) Пацієнти з декомпенсованим цирозом (клас B і С за шкалою Чайлд-П'ю) повинні невідкладно отримувати лікування схемою без IFN. (Al) Лікування повинно бути пріоритетним незалежно від стадії фіброзу, у пацієнтів з коінфекцією ВІЛ або HBV, пацієнтів в перед- і посттрансплантаційних умовах, пацієнтів з клінічно значущими позапечінковими проявами (наприклад, кріоглобулінемічний васкуліт, асоційований з вірусом гепатиту C, нефропатія, асоційована з імунним комплексом ХМР і неходжкінська B-клітинна лімфома) і у пацієнтів з виснажливої ​​втомою (Al) Лікування повинно бути пріоритетним незалежно від стадії фіброзу у пацієнтів в групі ризику передачі ХМР, включаючи осіб, активно вживають ін'єкційні наркотики, чоловіків, що мають статеві контакти з чоловіками, пов'язані з сексуальними практиками високого ризику, жінок дітородного віку, які бажають завагітніти, гемодіалізних пацієнтів і осіб , що знаходяться в місцях позбавлення волі (BI) Лікування виправдано для пацієнтів з помірним фіброзом (F2 за шкалою METAVIR) (A2) У пацієнтів без поразок або з менш тяжкими ураженнями печінки (F0-F1 за шкалою METAVIR) і без вищенаведених позапечінкових проявів показання і терміни терапії можуть бути індивідуалізовані (BI) Лікування не рекомендовано для пацієнтів з обмеженою очікуваною тривалістю життя, зумовленою не пов'язаними з печінкою супутніми захворюваннями (B1)

6. Лікарські взаємодії

При застосуванні ПППД для лікування ХГС можливі численні і складні лікарські взаємодії, особливо коли ПППД застосовуються в комбінаціях без IFN. У зв'язку з цим необхідно дотримуватися суворих правил. У міру накопичення даних рекомендації щодо протипоказань і коригування доз можна отримати в Таблицях 4A-4F цього документа і на регулярно оновлюваних сайті www.hep- druginteractions.org (BI) Застосування схем на основі кобіцістата, ефавіренцу, етравірину, невірапіну, ритонавіру та будь-яких інгібіторів протеази ВІЛ, посилених або не посилених ритонавіром, не рекомендується для ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують сімепревір (Al) Денна доза даклатасвіра повинна бути скоригована до 30 мг / сут у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують атазанавір / ритонавір і до 90 мг / сут у пацієнтів, які отримують ефавіренз (B2) Дані про лікарські взаємодії між софосбувір і антиретровірусними препаратами відсутні (A2). Комбінація софосбувір і ледіпасвіра у фіксованій дозі може застосовуватися з усіма антиретровірусними препаратами. Однак дана схема по можливості не повинна застосовуватися з комбінаціями тенофовір / емтрицитабін і атазанавір / ритонавір, дарунавір / ритонавір, лопінавір / ритонавір або елвітегравіра / кобіцістат, або застосовуватися з обережністю і з частим моніторингом ниркової функції (BI) Комбінація посиленого ритонавіром парітапревіра, омбітасвіра і дасабувіра не повинна застосовуватися з ефавірензом, етравірину або невірапіном. Рілпівірін повинен застосовуватися з обережністю, за умови періодичного ЕКГ-моніторингу. Атазанавір і дарунавір повинні прийматися без ритонавіру. Інші інгібітори протеази в даній комбінації протипоказані. Елвітегравіра / кобіцістат не повинні застосовуватися в даній схемі через додаткового підсилює ефекту (BI)

7. Лікування хронічного гепатиту С, в т.ч. у пацієнтів без цирозу і пацієнтів з компенсованим цирозом (класу А за шкалою Чайлд-П'ю)

Показання до призначення противірусної терапії у пацієнтів з коінфекцією ХГС / ВІЛ ідентичні показаннями до застосування у пацієнтів з моноінфекціей ХГС (Al) Незважаючи на відповідні вартості цих варіантів, схеми без IFN, якщо такі доступні, є кращими варіантами лікування пацієнтів з моноінфекціей ХГС, а також пацієнтів з коінфекцією ВІЛ з компенсованим (клас А за шкалою Чайлд- П'ю) або декомпенсована (клас B або C за шкалою Чайлд-П'ю) цирозом у зв'язку з вірусологічної ефективністю, простотою застосування і переносимість цих схем (A1)

У пацієнтів з коінфекцією ВІЛ можуть застосовуватися ті ж безінтерфероновие схеми лікування, що і у пацієнтів без інфекції ВІЛ, оскільки вірусологічні результати лікування в цих випадках ідентичні (A1)

Лікування 1-го генотипу ХГС-інфекції

У 2015 році для пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХГС, передбачено 6 варіантів лікування, включаючи 2 схеми з IFN і 4 схеми без IFN. Комбінація софосбувір і рибавірину не повинна застосовуватися у пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХГС. Якщо жоден із запропонованих варіантів недоступний, подвійна терапія комбінацією PegIFN-α і рибавірину або потрійна терапія комбінацією PegIFN-α, рибавірину та телапревір або боцепревір залишаються прийнятними варіантами лікування обраних пацієнтів з ймовірністю відповіді на ці схеми до появи нових доступних ПППД; см. попередні рекомендації EASL.

Генотип 1, варіант 1 з інтерфероном

Пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХВГ, можна лікувати комбінацією PegIFN-α щотижня, рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) і софосбувір щодоби (400 мг) протягом 12 тижнів (Al)

Генотип 1, варіант 2 з інтерфероном

Пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХГС можна лікувати комбінацією PegIFN-α щотижня, рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) і сімепревіра щодоби ( 150 мг) (А1) Ця комбінація не рекомендується для пацієнтів, інфікованих підтипом 1а, мають визначену заміну Q80K в послідовності протеази NS3 на початку дослідження (аналіз прямої послідовності) (А1) Сімепревір слід призначати протягом 12 тижнів в комбінації з PegIFN-α і рибавірином. Потім PegIFN-α і рибавірином слід вводити окремо протягом ще 12 тижнів (загальна тривалість лікування 24 тижні) пацієнтам, які раніше не отримували лікування, а також пацієнтам з попереднім рецидивом, в тому числі пацієнтам з цирозом, і протягом ще 36 тижнів (загальна тривалість лікування 48 тижнів) при попередньому частковому і нульовому відповіді, в тому числі у пацієнтів з цирозом (BI) Під час лікування слід проводити моніторинг рівня РНК ХМР. Лікування повинно бути припинено, якщо рівень РНК ХВГ> 25 МО / мл на 4-му тижні лікування, 12й тижня або 24-му тижні (А2)

Генотип 1, варіант 1 без інтерферону

Пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХВГ, можна лікувати не містить IFN комбінацією софосбувір (400 мг) і ледіпасвіра (90 мг) в одній таблетці, що приймається 1 раз на добу (Al) Пацієнти без цирозу, як отримували, так і не отримували раніше лікування, повинні отримувати цю комбінацію в фіксованій дозі протягом 12 тижнів без рибавірину (A1) Тривалість лікування може бути скорочена до 8 тижнів у пацієнтів без цирозу, які раніше не отримували лікування, якщо їх вихідний рівень РНК ХВГ нижче 6 мільйонів (6,8 Log) МО / мл. Це слід робити з обережністю, особливо у пацієнтів з фіброзом в стадії F3, до демонстрації точності визначення рівня РНК ХВГ в цьому діапазоні значень і заснованого на реальній практиці підтвердження того, що 8 тижнів лікування досить для досягнення високих показників УВО (BI)

Пацієнти з компенсований цироз, як отримували, так і не отримували раніше лікування, повинні отримувати цю комбінацію в фіксованій дозі протягом 12 тижнів з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (A1) Пацієнти з компенсований цироз і протипоказаннями до застосування рибавірину або поганою переносимістю лікування рибавірином, повинні отримувати комбінацію софосбувір і ледіпасвіра у фіксованій дозі протягом 24 тижнів без рибавірину (B1) Лікування комбінацією софосбувір і ледіпасвіра зрибавірином у фіксованій дозі можна продовжити до 24 тижнів у раніше лікувалися пацієнтів з компенсованим цирозом і негативними показниками відповіді, такими як кількість тромбоцитів <75 x 103 / мкл (B2)

Генотип 1, варіант 2 без інтерферону

Пацієнтів, інфікованих 1 -м генотипом ХВГ, можна лікувати не містить IFN комбінацією омбітасвіра (75 мг), парітапревіра (12,5 мг) і ритонавіру (50 мг) в одній таблетці (2 таблетки один раз на добу під час їжі) і дасабувіра (250 мг) (одна таблетка 2 рази на добу) (Al) Пацієнти без цирозу, інфіковані підтипом 1b, повинні отримувати цю комбінацію протягом 12 тижнів без рибавірину (Al) Пацієнти з цирозом, інфіковані підтипом 1b, повинні отримувати цю комбінацію протягом 12 тижнів з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (Al) Пацієнти без цирозу, інфіковані підтипом 1а, повинні отримувати цю комбінацію протягом 12 тижнів з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (Al) Пацієнти з цирозом, інфіковані підтипом 1а, повинні отримувати цю комбінацію з протягом 24 тижнів з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (Al)

Генотип 1, варіант 3 без інтерферону

Пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХМР, можна лікувати комбінацією софосбувір щодоби (400 мг) і сімепревіра щодоби (150 мг) без IFN протягом 12 тижнів (Al) На підставі даних про застосування інших комбінацій без IFN пацієнтам з цирозом рекомендується додаткове призначення рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (BI) У пацієнтів з цирозом і протипоказаннями до застосування рибавірину слід розглядати продовження лікування до 24 тижнів (B1) Генотип 1, варіант 4 без інтерферону Пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХМР, можна лікувати комбінацією софосбувір щодоби (400 мг) і даклатасвіра щодоби (60 мг) без IFN протягом 12 тижнів (Al) На підставі даних про застосування інших комбінацій без IFN пацієнтам з цирозом рекомендується додаткове призначення рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (BI) У пацієнтів з цирозом і протипоказаннями до застосування рибавірину слід розглядати продовження лікування до 24 тижнів (BI)

Лікування 2-го генотипу ХГС-інфекції

Кращим варіантом терапії першої лінії для пацієнтів, інфікованих 2-м генотипом ХМР, є комбінація софосбувір і рибавірину без IFN. Інші варіанти можуть застосовуватися у незначної кількості пацієнтів, що не відповіли на даний варіант лікування. У випадках, коли жоден з наведених варіантів недоступний, прийнятно призначення PegIFN-α і рибавірину, згідно з попередніми рекомендаціями EASL.

Генотип 2, варіант 1

Пацієнтів, інфікованих 2-м генотипом ХМР слід лікувати комбінацією рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) і софосбувір щодоби (400 мг) протягом 12 тижнів (Al) Лікування слід продовжити до 16 або 20 тижнів у пацієнтів з цирозом, особливо якщо вони отримували лікування раніше (BI) Генотип 2, варіант 2 Пацієнтів з цирозом і / або раніше піддавалися лікуванню можна лікувати комбінацією PegIFN-α щотижня, рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або ≥75 кг відповідно) і софосбувір щодоби (400 мг) протягом 12 тижнів (B1)

Генотип 2, варіант 3 Пацієнтів з цирозом і / або раніше піддавалися лікуванню можна лікувати комбінацією софосбувір щодоби (400 мг) і даклатасвіра щодоби (60 мг) без IFN протягом 12 тижнів (BI)

Лікування 3-го генотипу ХВГ-інфекції

Для пацієнтів, інфікованих 3-м генотипом ХМР доступні три варіанти лікування. Комбінація софосбувір і рибавірину субоптимальність, особливо у пацієнтів з цирозом, раніше показали невдала відповідь на лікування IFN і рибавірином. На підставі даних, що відносяться до інших генотипам, і результатами у малої групи пацієнтів, інфікованих 3-м генотипом, потрійна терапія комбінацією PegIFN-α, рибавірину та софосбувір представляється корисною. Чи не містить IFN комбінація софосбувір і даклатасвіра з або без рибавірину є ще одним привабливим варіантом лікування пацієнтів, інфікованих 3-м генотипом ХМР.

Ледіпасвір надає значно слабший вплив на 3-й генотип в порівнянні з даклатасвіром in vitro. У клінічних дослідженнях у відсутність контрольних груп з прийомом софосбувір і рибавірину окремо неможливо визначити відповідні ролі ледіпасвіра і рибавірину в комбінації з рибавірином. Тому, незважаючи на попередній досвід застосування комбінації софосбувір плюс ледіпасвір, вона не рекомендується для пацієнтів, інфікованих 3-м генотипом ХМР, до проведення подальших досліджень у більш численних популяцій за участю відповідних контрольних груп. У випадках, коли жоден з наведених варіантів недоступний, прийнятно призначення PegIFN-α і рибавірину, згідно з попередніми рекомендаціями EASL ..

Генотип 3, варіант 1

Пацієнтів, інфікованих 3-м генотипом ХМР можна лікувати комбінацією PegIFN-α щотижня, рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) і софосбувір щодоби ( 400 мг) протягом 12 тижнів (BI) Дана комбінація є цінним варіантом для пацієнтів, які не досягли УВО після лікування комбінацією софосбувір зрибавірином (BI)

Генотип 3, варіант 2

Пацієнтів, інфікованих 3-м генотипом ХМР можна лікувати комбінацією рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) і софосбувір щодоби (400 мг) протягом 24 тижнів (Al) Дана терапія субоптимальність у пацієнтів з цирозом, які раніше піддавалися лікуванню, і у пацієнтів, які не досягли УВО після лікування схемою софосбувір плюс рибавірин. Таким пацієнтам слід запропонувати альтернативну схему лікування (BI)

Генотип 3, варіант 3

Пацієнтів без цирозу, інфікованих 3-м генотипом ХМР, можна лікувати комбінацією софосбувір щодоби (400 мг) і даклатасвіра щодоби (60 мг) без IFN протягом 12 тижнів (Al) Пацієнти з цирозом, інфіковані 3-м генотипом ХМР, як не отримували лікування раніше, так і піддавалися лікуванню, повинні отримувати цю комбінацію з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 or 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) протягом 24 тижнів до отримання додаткових даних про порівняльних результатах 12-тижневого лікування з рибавірином і 24-тижневого лікування з і без рибавірину у даної популяції (BI)

Лікування 4-го генотипу ХВГ-інфекції

У 2015 році для пацієнтів, інфікованих 4-м генотипом ХМР, передбачено 6 варіантів лікування, включаючи 2 схеми з IFN і 4 схеми без IFN. У випадках, коли жоден з наведених варіантів недоступний, прийнятно призначення PegIFN-α і рибавірину; см. попередні рекомендації EASL.

Генотип 4, варіант 1 з IFN

Пацієнтів, інфікованих 4-м генотипом ХМР можна лікувати комбінацією PegIFN-α щотижня, рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) і софосбувір щодоби ( 400 мг) протягом 12 тижнів (BI) Генотип 4, варіант 2 з IFN Пацієнтів, інфікованих 4 -м генотипом ХМР можна лікувати комбінацією PegIFN-α щотижня, рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) і сімепревіра щодоби ( 150 мг) (BI) Сімепревір слід призначати протягом 12 тижнів в комбінації з PegIFN-α і рибавірином. PegIFN-α і рибавірин потім слід вводити окремо протягом ще 12 тижнів (загальна тривалість лікування 24 тижні) пацієнтам, які раніше не отримували лікування, а також пацієнтам з попереднім рецидивом, в тому числі пацієнтам з цирозом, і протягом ще 36 тижнів (загальна тривалість лікування 48 тижнів) при попередньому частковому і нульовому відповіді, в тому числі у пацієнтів з цирозом (BI) Під час лікування слід проводити моніторинг рівня РНК ХМР. Лікування повинно бути припинено, якщо рівень РНК ХМР> 25 МО / мл на 4-му тижні лікування, 12й тижня або 24-му тижні (A2) Генотип 4, варіант 1 без інтерферону Пацієнтів, інфікованих 4-м генотипом ХМР, можна лікувати не містить IFN комбінацією софосбувір (400 мг) і ледіпасвіра (90 мг) в одній таблетці, що приймається 1 раз на добу (Al) Пацієнти без цирозу, як отримували, так і не отримували раніше лікування, повинні отримувати цю комбінацію в фіксованій дозі протягом 12 тижнів без рибавірину (Al) На підставі даних про пацієнтів, інфікованих 1 генотипом ХМР, пацієнти з компенсованим цирозом, як отримували, так і не отримували раніше лікування, повинні отримувати цю комбінацію в фіксованій дозі протягом 12 тижнів з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (BI) Пацієнти з компенсованним цирозом

і протипоказаннями до застосування рибавірину або поганою переносимістю лікування рибавірином, повинні отримувати комбінацію софосбувір і ледіпасвіра у фіксованій дозі протягом 24 тижнів без рибавірину (B1) На підставі даних про пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ХМР, лікування комбінацією софосбувір і ледіпасвіра у фіксованій дозі зрибавірином можна продовжити до 24 тижнів у раніше лікувалися пацієнтів з компенсованим цирозом і негативними показниками відповіді, такими як кількість тромбоцитів <75 x 103 / мкл (B1)

Генотип 4, варіант 2 без IFN

Пацієнтів без цирозу, інфікованих 4-м генотипом ХМР, можна лікувати не містить IFN комбінацією омбітасвіра (75 мг), парітапревіра (12,5 мг) і ритонавіру (50 мг) в одній таблетці (2 таблетки один раз на добу під час їжі) протягом 12 тижнів з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) без дасабувіра (BI) Пацієнтів з цирозом, інфікованих 4-м генотипом ХМР, можна лікувати комбінацією омбітасвіра (75 мг), парітапревіра (12,5 мг) і ритонавіру (50 мг) в одній таблетці (2 таблетки один раз на добу під час їжі) протягом 24 тижнів з рибавірином щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) без дасабувіра, до отримання додаткових даних (BI)

Генотип 4, варіант 3 без IFN

Пацієнтів, інфікованих 4-м генотипом ХМР, можна лікувати комбінацією софосбувір щодоби (400 мг) і сімепревіра щодоби (150 мг) без IFN протягом 12 тижнів (B2) На підставі даних про застосування інших комбінацій пацієнтам з цирозом рекомендується додаткове призначення рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (B2) У пацієнтів з цирозом і протипоказаннями до застосування рибавірину слід розглядати продовження лікування до 24 тижнів (B2) Генотип 4, варіант 4 без інтерферону Генотип 4, варіант 4 без IFN Пацієнтів, інфікованих 4-м генотипом ХМР, можна лікувати комбінацією софосбувір щодоби (400 мг) і даклатасвіра щодоби (60 мг) без IFN протягом 12 тижнів (B2) На підставі даних про застосування інших комбінацій пацієнтам з цирозом рекомендується додаткове призначення рибавірину щодоби в дозі, яка залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або> 75 кг відповідно) (B2) У пацієнтів з цирозом і протипоказаннями до застосування рибавірину слід розглядати продовження лікування до 24 тижнів (B2)

8. Моніторинг лікування

Моніторинг ефективності лікування Для моніторингу рівнів РНК ХМР під час і після лікування слід використовувати ПЛР в режимі реального часу з нижнім порогом визначення <15 МО / мл (Al) У пацієнтів, які отримували потрійну комбінацію PegIFN-α, рибавірину та софосбувір протягом 12 тижнів РНК ХМР слід вимірювати на початку лікування, на 4-му тижні і 12-му тижні (кінець лікування) і через 12 або 24 тижні після закінчення терапії (A2 ) У пацієнтів, які отримували потрійну комбінацію PegIFN-α, рибавірину та сімепревіра (12 тижнів плюс 12 або 36 тижнів PegIFN-α і рибавірину окремо), РНК ХМР слід вимірювати на початку лікування, на 4-му тижні, 12-му тижні, 24 -й тижня (кінець лікування у раніше не отримували лікування і пацієнтів з попереднім рецидивом), на 48-му тижні (кінець лікування при частковому і нульовому відповіді в анамнезі) і через 12 або 24 тижні після закінчення терапії (A2) У пацієнтів, які отримували режим без IFN, РНК ХМР слід вимірювати на початку дослідження, на 2-му тижні (оцінка дотримання), 4-му тижні, 12-й або 24¬й тижня (в кінці лікування у пацієнтів, які отримували лікування протягом 12 або 24 тижнів відповідно) і через 12 або 24 тижнів після закінчення терапії (A2) Правила припинення (марність) лікування Лікування потрійний комбінацією пегінтерферону, рибавірину та сімепревіра має бути припинено, якщо рівень РНК ХМР> 25 МО / мл на 4¬й тижня лікування, 12-му тижні або 24 тижні (A2) Слід розглядати негайний перехід на схему лікування із застосуванням інгібітора протеази і інтерферону, або безінтерфероновуб схему без інгібітору протеази (BI) Для інших схем лікування правила марності не визначені (Al) Моніторинг безпеки лікування Жінки, здатні до дітородіння, і / або їх партнери чоловічої статі повинні застосовувати ефективні засоби контрацепції під час лікування з вмістом рибавірину і протягом 6 місяців після закінчення лікування (Al) У пацієнтів, які отримували PegIFN-α і рибавірин, слід оцінювати клінічні побічні ефекти при кожному візиті, в той час як гематологічні побічні ефекти повинні бути оцінені на 2-й і 4-му тижні терапії і в 4-8-тижневому інтервалі після цього ( Al) У пацієнтів, які отримують софосбувір слід регулярно перевіряти функцію нирок (BI) При лікуванні сімепревіром може спостерігатися висип і підвищення непрямого білірубіну без зміни АлАТ ^ 1) Підвищення непрямого білірубіну рідко спостерігається при комбінації посиленого ритонавіром парітапревіра, омбітасвіра і дасабувіра (Al) У пацієнтів з незначно вираженим, помірним або тяжким ураженням нирок коригування дози сімепревіра, софосбувір і ледіпасвіра або даклатасвіра не потрібно. В даний час не встановлена ​​прийнятна доза софосбувір для пацієнтів з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR) <30 мл / хв / 1,73 м2 (B2) У пацієнтів з незначно вираженим, помірним або тяжким ураженням печінки (за шкалою Чайлд-П'ю) коригування дози софосбувір і ледіпасвіра або даклатасвіра не потрібно (B2) Оскільки у пацієнтів з тяжким ураженням печінки спостерігалося збільшення впливу комбінації посиленого ритонавіром парітапревіра, омбітасвіра і дасабувіра, безпеку застосування даної комбінації у зазначеної групи вимагає подальшого вивчення (B2) Моніторинг лікарських взаємодій Ефективність і токсичність препаратів, що призначаються для лікування супутніх захворювань, і потенційні лікарські взаємодії підлягають контролю під час лікування (Al) По можливості слід призупинити призначення супутніх препаратів на період лікування ХГС або замінити взаємодіє супутній препарат на альтернативний, що володіє меншим потенціалом взаємодії (BI)

9. Заходи щодо поліпшення прихильності до лікування

Лікування пацієнтів з ХГС має здійснюватися мультидисциплінарної командою фахівців, що мають досвід оцінки та лікування ХГС (Al) Пацієнтам, інфікованим ХМР, слід пояснювати важливість прихильності до лікування для досягнення УВО (Al) Компонентом в тактиці ведення пацієнтів з соціально-економічними труднощами і емігрантів повинна бути соціальна підтримка (B2) Для осіб, які продовжують активне вживання ін'єкційних наркотиків, є обов'язковим доступ до програм зі зменшення шкоди (Al) Групи взаємодопомоги слід розцінювати як засіб поліпшення ведення пацієнтів з ХГС (B2) Пацієнтам слід рекомендувати утримуватися від алкоголю під час противірусної терапії Групи взаємодопомоги слід розцінювати як засіб поліпшення ведення пацієнтів з ХГС (B2) Пацієнтам слід рекомендувати утримуватися від алкоголю під час противірусної терапії. Пацієнти з триваючим споживанням алкоголю під час лікування, повинні отримувати додаткову підтримку під час противірусної терапії (Al) Лікування інфекції ХМР може розглядатися також для пацієнтів, активно вживають наркотики, за умови, що вони хочуть отримувати лікування, здатні і готові регулярно відвідувати лікаря. Крім того, необхідно враховувати потенційне лікарська взаємодія між призначеними і непризначеними препаратами (Al)

10. Повторне лікування пацієнтів з не-стійким вірусологічною відповіддю

Пацієнти, які показали невдала відповідь на лікування комбінацією PegIFN-α і рибавірину, повинні отримувати повторне лікування як пацієнти, які раніше не отримували лікування, згідно з вищенаведеними рекомендаціями в залежності від генотипу ХМР (Al) Пацієнти, інфіковані 1-м генотипом ХМР і показали невдала відповідь на потрійну терапію комбінацією PegIFN-α, рибавірину та телапревір або боцепревір, повинні отримувати повторне лікування комбінацією софосбувір і ледіпасвіра або софосбувір і даклатасвіра зрибавірином без IFN протягом 12 тижнів (Al) Рекомендації до повторного лікування після невдалого відповіді на лікування проти ХМР схемами на основі ПППД другої хвилі, базуються на непрямих свідченнях і підлягають зміні при появі нових даних (Al) Пацієнти, які показали невдала відповідь на лікування схемами на основі ПППД другої хвилі з або без PegIFN-α, з або без рибавірину, повинні отримувати повторне лікування схемою без IFN протягом 12 тижнів з рибавірином в дозі, розрахованої в залежності від маси тіла. Може бути розглянуто продовження лікування до 24 тижнів з рибавірином, особливо у пацієнтів з вираженим ураженням печінки, включаючи виражений фіброз (F3) і цироз (F4) (B2) Пацієнти, які показали невдала відповідь на монотерапію софосбувір або лікування комбінацією софосбувір зрибавірином або софосбувір з PegIFN-α і рибавірином можуть отримувати повторне лікування комбінацією софосбувір і сімепревіра (1-й і 4-й генотипи), софосбувір і даклатасвіра (всі генотипи) або софосбувір і ледіпасвіра (1, 4, 5 і 6-й генотипи) або комбінацією посиленого ритонавіром парітапревіра, омбітасвіра і дасабувіра (1-й генотип) або посиленого ритонавіром парітапревіра з омбітасвіром (4-й генотип) (B2) Пацієнти, інфіковані 1-м або 4-м генотипом ХМР і показали невдала відповідь на лікування комбінацією PegIFN-α, рибавірину та сімепревіра, повинні отримувати повторне лікування комбінацією софосбувір з даклатасвіром або ледіпасвіром (B2) Пацієнти, які показали невдала відповідь на лікування комбінацією PegIFN-α, рибавірину та даклатасвіра, повинні отримати повторне лікування комбінацією софосбувір і сімепревіра (якщо вони інфіковані 1-м або 4-м генотипом ХМР). Пацієнти, інфіковані іншими генотипами, повинні отримувати повторне лікування комбінацією софосбувір з даклатасвіром (2, 3, 5 і 6-й генотипи) або комбінацією софосбувір з ледіпасвіром (5 і 6¬й генотипи) (B2) Пацієнти, інфіковані 1-м або 4-м генотипом ХМР і показали невдала відповідь на лікування комбінацією софосбувір і сімепревіра, повинні отримувати повторне лікування комбінацією софосбувір з даклатасвіром або ледіпасвіром (B2) Пацієнти, які показали невдала відповідь на лікування комбінацією софосбувір і даклатасвіра або софосбувір і ледіпасвіра, повинні отримувати повторне лікування комбінацією софосбувір з сімепревіром (1-й і 4-й генотипи). Пацієнти, інфіковані іншими генотипами, повинні отримувати повторне лікування комбінацією софосбувір з даклатасвіром (2, 3, 5 і 6-й генотипи) або комбінацією софосбувір з ледіпасвіром (5 і 6¬й генотипи) протягом 24 тижнів (B2) Пацієнти, інфіковані 1-м генотипом і показали невдала відповідь на потрійну терапію комбінацією посиленого ритонавіром парітапревіра, омбітасвіра і дасабувіра, повинні отримувати повторне лікування схемою на основі софосбувір, наприклад, софосбувір і сімепревір, софосбувір і ледіпасвір або софосбувір і даклатасвір (B2) Пацієнти, інфіковані 4-м генотипом і показали невдала відповідь на подвійну терапію комбінацією посиленого ритонавіром парітапревіра і омбітасвіра, повинні отримувати повторне лікування схемою на основі софосбувір, наприклад, софосбувір і сімепревір, софосбувір і ледіпасвір або софосбувір і даклатасвір (B2) В якості альтернативи, пацієнти без термінової необхідності лікування можуть очікувати появи нових даних і / або альтернативних варіантів лікування (Al) Ефективність та безпечність лікування потрійний комбінацією з софосбувір, інгібітором протеази NS3 і інгібітором протеази NS5A у пацієнтів, що не відповіли на лікування схемою з вмістом ПППД, невідомі (B2) Відсутні відомості про корисність тестування на опірність ХМР (тобто визначення послідовностей області впливу ПППД) перед повторним лікуванням пацієнтів, що не відповіли на будь-які схеми лікування з вмістом ПППД (B2)

Лікування гострого гепатиту С

На підставі наявних даних монотерапія PegIFN-α (PegIFN-α2а, 180 мкг / кг в тиждень, або PegIFN-α2b, 1,5 мкг / кг в тиждень) протягом 12 тижнів може застосовуватися у пацієнтів з гострим гепатитом С. До 90% пацієнтів, які отримали лікування, досягають УВО (А1)

У пацієнтів з гострим гепатитом С з ВІЛ-коінфекцією терапія PegIFN-α (PegIFN-α2а, 180 мкг / кг в тиждень, або PegIFN-α2b, 1,5 мкг / кг в тиждень) повинна застосовуватися в комбінації з щоденним прийомом рибавірину в дозі , що залежить від маси тіла (1000 або 1200 мг / добу для пацієнтів з масою тіла <75 кг або ≥75 кг відповідно) протягом 24 тижнів (B1)

Незважаючи на відсутність даних, у цих пацієнтів можуть застосовуватися схеми без IFN з очікуваними високими показниками УВО. Дозування препаратів і тривалість лікування можуть бути такими ж, як у пацієнтів з хронічним гепатитом С, без рибавірину, до появи нових даних, що вказують на те, що більш короткі терміни лікування і / або менш інтенсивне лікування є достатнім для досягнення високих показників лікування інфекції ( B1)

На даний момент немає показань для призначення IFN-α в якості постконтактної профілактики при відсутності документованої трансмісії HCV. (B1)

#анализы #вирус #схеми #гепатитс #генотип3 #генотип1 #лікування #рекомендаціі